ពាក្យបណ្តឹងស្តីពីភាពរើសអើង

សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីអោយយើងខ្ញុំធ្វើការលើបណ្តឹងរបស់អ្នក។ ពាក្យបណ្តឹងនេះមានទម្រង់ផ្សេងៗគ្នា និងមានជាច្រើនភាសា។ ប្រសិនបើអ្នកចង់បានសេវាកម្មទាំងនោះ ឬជំនួយផ្សេងៗទៀតក្នុងការបំពេញពាក្យបណ្តឹង សូមប្រាប់យើងខ្ញុំ។

 

ឈ្មោះ៖​                                                                                                                                                                 

អាសយដ្ឋាន៖                                                                                                                                                                      

លេខទូរស័ព្ទ៖ (ផ្ទះ)                                  (កន្លែងការងារ)                                         (ដៃ)                                      

អ៊ីម៉េល៖                                                                                                                                                                 

 

សូមបង្ហាញពីប្រភេទនៃភាពរើសអើងដែលអ្នកចោទប្រកាន់៖

ប្រភេទទាំងឡាយណាដែលត្រូវបានការពារដោយមាត្រាទីVI នៃច្បាប់សិទ្ធស៊ីវិលឆ្នាំ1964៖

អម្បូរ   ពណ៍សម្បុរ   ប្រភពកំណើត (រួមទាំងសមត្ថភាពប្រើភាសាអង់គ្លេសមានកម្រិត)

ប្រភេទផ្សេងទៀតដែលត្រូវបានការពារដោយដីការ/ច្បាប់រដ្ឋ ឬ/និងដីការ/ច្បាប់សហព័ន្ធដែលពាក់ព័ន្ធ៖

ពិការភាព  អាយុ  ភេទ  ទំនោរផ្លូវភេទ  សាសនា  ដូនតា

យេនដឺរ  ជាតិសាសន៍  អត្តសញ្ញាណយេនដឺរ  ការបង្ហាញយេនដឺរ  ជំនឿ  អតីតយុទ្ធជន  ប្រវត្តិ 

 

តើនរណាជាមនុស្សដែលអ្នកចោទប្រកាន់ថាជាអ្នករងគ្រោះពីភាពរើសអើង?

អ្នក    បុគ្គលទីបី    មនុស្សមួយក្រុម

 

សូមផ្តល់ឈ្មោះបុគ្គល និង/ឬអង្គភាពដែលអ្នកចោទប្រកាន់ពីភាពរើសអើង៖

                                                                                                                                                                                   

 

តើអ្នកអនុញ្ញាតអោយអ្នកស៊ើបអង្កេតបង្ហាញឈ្មោះនិងព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកទៅកាន់បុគ្គលផ្សេងទៀត ទាក់ទងនឹងបញ្ហានេះដែរឬទេ ប្រសិនបើព័ត៌មានទាំងនេះជួយដល់ការស៊ើបអង្កេត និងដោះស្រាយបណ្តឹងរបស់អ្នក?

បាទ/ចាស៎    ទេ

 

សូមរៀបរាប់បណ្តឹងរបស់អ្នក៖ អ្នកគួរសរសេរព័ត៌មានលម្អិតជាក់លាក់​ដូចជា ឈ្មោះ កាលបរិច្ឆេទ ពេលវេលា សាក្សី និងព័ត៌មានផ្សេងទៀត ដែលអាចជួយយើងខ្ញុំក្នុងការស៊ើបអង្កេតការចោទប្រកាន់របស់អ្នក។ សូមសរសេរទាំង ឯកសារទាំងឡាយណាដែលទាក់ទងនឹងបណ្តឹងនេះ។ អ្នកអាចសរសេរលើក្រដាសផ្សេងបន្ថែមទៀត ដើម្បីពន្យល់ពីបណ្តឹងរបស់អ្នក រួចភ្ជាប់មកជាមួយ។

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

 

តើអ្នកធ្លាប់បានសរសេរបណ្តឹងនេះទៅកាន់ភ្នាក់ងារផ្សេងទៀតដែរឬទេ (សហព័ន្ធរដ្ឋ រដ្ឋ ឬតំបន់)?

បាទ/ចាស៎    ទេ

ប្រសិនបើធ្លាប់ សូមបញ្ជាក់៖                                                                                                                                                

 

តើអ្នកធា្លប់បានដាក់ពាក្យបណ្តឹងទៅកាន់តុលាការអំពីបញ្ហានេះដែរឬទេ?

បាទ/ចាស៎    ទេ

ប្រសិនបើធ្លាប់ សូមភ្ជាប់ពាក្យបណ្តឹងនោះមកជាមួយ។

 

 

 

ហត្ថលេខា៖                                                             ​ កាលបរិច្ឆេទ៖                                                                               

 


សូមផ្ញើរទៅកាន់៖

 

 

 

 

សូមផ្ញើរអ៊ីម៉េលទៅកាន់៖

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116

 

eharvey@ctps.org

 

OR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

អ្នកសម្របសម្រួលមាត្រាទីVI, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116

 

MassDOT.CivilRights@state.ma.us