Información de contacto del Demandante

Queja

Fecha del supuesto incidente: ________________________________________

Decisión, documento, declaración, u otro acto que usted cree ha sido discriminatoria: ____________________________________________________

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Si usted cree que uno o más empleados de la MPO discriminaron contra de usted, nombre del empleado(s), si se conoce: ___________________________

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Base de la supuesta discriminación:          

□   Raza                        □   Edad                     □   Ascendencia

□   Color                       □   Discapacidad       □   Orientación sexual

□   Origen nacional       □   Ingresos               □   Servicio Militar

□   Lengua                    □   Religión                □   Otro:___________

□   Género                    □   Identidad de género o expresión           

Describa la naturaleza del incidente: Explique qué pasó y cuales fueron las acciones presuntamente discriminatorias. Indique quienes están involucrados. Incluya cómo es que otras personas fueron tratadas de manera diferente a usted, si estaban presentes, o cómo ellas hubiesen sido tratadas de otra manera si es que estaban presentes. Agregue cualquier material escrito o gráfico o cualquier otra información que usted considere pertinente a la queja.

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Enumere los nombres y la información de contacto de cualquier persona que pudiese tener conocimiento de la supuesta discriminación.

 

           Nombre:  _____________________________________________________

           Dirección:  _____________________________________________________

Ciudad/Pueblo: ________________________ Estado: ___ Código Postal: ______

Teléfono Casa:  _____________________ Télefono trabajo: __________________

               E-mail:  _____________________________________________________

 

 

           Nombre:  _____________________________________________________

           Dirección:  _____________________________________________________

Ciudad/Pueblo: ________________________ Estado: ___ Código Postal: ______

Teléfono Casa:  _____________________ Télefono trabajo: __________________

               E-mail:  _____________________________________________________

 

           Nombre:  _____________________________________________________

           Dirección:  _____________________________________________________

Ciudad/Pueblo: ________________________ Estado: ___ Código Postal: ______

Teléfono Casa:  _____________________ Télefono trabajo: __________________

               E-mail:  _____________________________________________________